terça-feira, 27 de julho de 2010

Caso clínico #4


Tópico destinado a um caso clínico. A participação dos leitores é essencial para que este espaço exista. Participem dando suas opiniões e contribuições. As respostas serão fornecidas aos participantes que deixarem seus e-mails e um caso clínico por semana será postado. Este é o quarto caso clínico e será voltado para a área da farmácia, sendo assim, deverão ser diagnosticados os PRM's (problemas relacionados aos medicamentos) e deverá ser estabelecido o esquema terapêutico.

Segundo tema: ATENÇÃO FARMACÊUTICA


Os autores do Blog Medical Doctor têm um projeto onde se aplica a Atenção Farmacêutica, cujo nome é “Acompanhamento farmacoterapêutico a pacientes atendidos na CLESAM (Clínica Escola Amarina Motta)” desde 2008/2 (tendo sido interrompido em 2009/1, devido às mudanças no corpo docente, e restabelecido em 2010/1). É realizado por alunos de diversos períodos, a partir do quarto, do curso de Farmácia da UNISUAM (Centro Universitário Augusto Motta), orientados inicialmente pela professora Elisangela Costa e posteriormente pela professora Silvana Castricini. Há uma interação direta entre os futuros farmacêuticos e os pacientes, intermediada pelos professores. Os prontuários fornecidos pela clínica são avaliados e os casos que apresentam um número de medicamentos elevados, ou com alguma suspeita de PRM, são separados e os pacientes correspondentes são convidados a comparecerem à clínica para uma consulta farmacêutica, em uma sala própria, onde é realizado uma anamnese (espécie de entrevista feita pelo farmacêutico com a finalidade de coletar dados que possibilitem um diagnóstico de PRM, além de envolver o paciente) mais detalhada para que depois sejam mostradas as conclusões e feitas as intervenções necessárias. Para que nossos leitores entendam melhor, falaremos sobre o segundo tema: ATENÇÃO FARMACÊUTICA.

Após o movimento da Farmácia Clínica, em meados da década de 1970, alguns autores se empenharam em redefinir o papel do farmacêutico em relação ao paciente, pois segundo eles a Farmácia Clínica estava restrita ao ambiente hospitalar e voltada principalmente para a análise da farmacoterapia dos pacientes, sendo que o farmacêutico ficava próximo apenas à equipe de saúde.

Dessa forma, visando nortear e estender a atuação do profissional farmacêutico para as ações de atenção primária em saúde, tendo o medicamento como insumo estratégico e o paciente como foco principal, Mikel et al. (1975) iniciaram a construção inconsciente do conceito de Atenção Farmacêutica, que só viria a receber essa terminologia no final da década de 1980. Nesse artigo, os autores afirmavam que o farmacêutico deveria prestar "a atenção que um dado paciente requer e recebe com garantias do uso seguro e racional dos medicamentos".

Posteriormente, a definição proposta por Mikel et al. foi ampliada e adaptada por Brodie, Parish e Poston (1980), que sugeriu incorporar a ela que o farmacêutico deveria oferecer e realizar todos os serviços necessários para um tratamento farmacoterapêutico eficaz.

Hepler (1987) ampliou a abrangência dos conceitos publicados anteriormente definindo que, durante o processo de atendimento farmacêutico, deveria haver uma relação conveniente entre o profissional e o paciente, sendo o primeiro responsável pelo controle no uso dos medicamentos por meio de seu conhecimento e habilidade.

Em 1990, Hepler e Strand utilizaram pela primeira vez na literatura científica o termo "Pharmaceutical Care", que foi traduzido em nosso país para Atenção Farmacêutica. Nesse artigo, foi sugerido que "Atenção Farmacêutica é a provisão responsável do tratamento farmacológico com o objetivo de alcançar resultados satisfatórios na saúde, melhorando a qualidade de vida do paciente". Este conceito foi discutido, aceito e ampliado, na reunião de peritos da Organização Mundial de Saúde (OMS), realizada em Tóquio. Nesta reunião, foi definido o papel chave do farmacêutico: "estender o caráter de beneficiário da Atenção Farmacêutica ao público, em seu conjunto e reconhecer, deste modo, o farmacêutico como dispensador da atenção sanitária que pode participar, ativamente, na prevenção das doenças e da promoção da saúde, junto com outros membros da equipe sanitária" (OMS, 1994).

Quase ao mesmo tempo, surgia na Espanha o termo "Atención Farmacéutica", com o desenvolvimento de modelo de seguimento farmacoterapêutico, denominado Método Dáder, criado por um grupo de investigação em Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada. Nesse país também foram realizados consensos para definir conceitos, modelos de acompanhamento e classificar Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM) (Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica Universidad de Granada, 2004).

O termo Atenção Farmacêutica foi adotado e oficializado no Brasil, a partir de discussões lideradas pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), OMS, Ministério da Saúde (MS), entre outros. Nesse encontro, foi definido o conceito de Atenção Farmacêutica: "um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde" (Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, 2002).

Além do conceito de Atenção Farmacêutica, foram definidos nesse mesmo encontro os macro-componentes da prática profissional para o exercício da Atenção Farmacêutica, tais como:
1. Educação em saúde (incluindo promoção do uso racional de medicamentos);
2. Orientação farmacêutica;
3. Dispensação;
4. Atendimento Farmacêutico;
5. Acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico;
6. Registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados.(Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, 2002).


A formação clínica do profissional farmacêutico torna-se decisiva para o futuro da prática de Atenção Farmacêutica, pois ao adquirir os conhecimentos de Farmácia Clínica, o farmacêutico estará apto para realizar acompanhamento farmacoterapêutico completo e de qualidade, avaliando os resultados clínico-laboratoriais dos pacientes e interferindo diretamente na farmacoterapia. Vale ressaltar que além do conhecimento de Farmácia Clínica, a Atenção Farmacêutica exige do profissional preocupação com as variáveis qualitativas do processo, principalmente aquelas referentes à qualidade de vida e satisfação do usuário.


A Atenção Farmacêutica é um modelo de prática profissional que consiste na provisão responsável da farmacoterapia com o propósito de alcançar resultados concretos em resposta à terapêutica prescrita, que melhorem a qualidade de vida do paciente. Busca prevenir ou resolver os problemas farmacoterapêuticos de maneira sistematizada e documentada. Além disso, envolve o acompanhamento do paciente com dois objetivos principais:
a) responsabilizar-se junto com o paciente para que o medicamento prescrito seja seguro e eficaz, na posologia correta e resulte no efeito terapêutico desejado;
b) atentar para que, ao longo do tratamento, as reações adversas aos medicamentos sejam as mínimas possíveis e quando surgirem, que possam ser resolvidas imediatamente.

Os modelos de Atenção Farmacêutica mais utilizados por pesquisadores e farmacêuticos no mundo são o espanhol (Método Dáder) e o americano (Modelo de Minnesota). Entretanto, existem diferenças entre eles, principalmente na classificação dos problemas farmacoterapêuticos.

Segundo o Consenso de Granada: "Un Problema Relacionado con Medicamentos (PRM) es todo problema de salud que sucede (PRM manifestado) o es probable que suceda (PRM no manifestado) en un paciente y que está relacionado con sus medicamentos". Sendo assim, os seis PRM são distribuídos em:
-indicação (1. O paciente não usa os medicamentos que necessita ou 2. O paciente usa medicamentos que não necessita);
-efetividade (3. O paciente usa medicamento mal prescrito ou 4. Dose inferior/tratamento ocorre por tempo insuficiente) e;
-segurança (5. Idiossincrasia ou 6. O paciente apresenta uma reação adversa) (Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica Universidad de Granada, 2004).

O modelo de Minnesota utiliza o termo Problemas Farmacoterapêuticos, definindo-o como "qualquer evento indesejável que apresente o paciente, que envolva ou suspeita-se que envolva a farmacoterapia e que interfere de maneira real ou potencialmente em uma evolução desejada do paciente" (Cipolle, Strand, Morley, 2000). Os problemas farmacoterapêuticos são sete e dividem-se em:
-necessidade (1. Necessita de tratamento farmacológico adicional ou 2. Tratamento farmacológico desnecessário);
-efetividade (3. Medicamento inadequado ou 4. Dose do medicamento inferior à necessitada);
-segurança (5. Dose do medicamento superior à necessitada ou 6. Reação Adversa aos Medicamentos) e;
-adesão (7. Aderência inapropriada ao tratamento farmacológico) (Strand et al., 2004).

A diferença principal na classificação dos problemas farmacoterapêuticos baseia-se na adesão ao tratamento, pois para o Método Dáder a não aderência ao tratamento é uma causa dos PRM, enquanto para o modelo de Minnesota, a não aderência torna-se um problema farmacoterapêutico.

Outras definições deste referencial são as de “seguimento farmacoterapêutico”, “problema de saúde” e “intervenção farmacêutica” (Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica Universidad de Granada, 2004). "Seguimiento del Tratamiento Farmacológico a un paciente cuando se pone en práctica una metodología que permita buscar, identificar y resolver, de manera sistemática y documentada, todos los problemas de salud relacionados con los medicamentos de ese paciente, realizando una evaluación periódica de todo el proceso". "Problema de Salud es todo aquello que requiere (o puede requerir) una acción por parte del agente de salud (incluido el paciente); cualquier queja, observación o hecho que un agente de salud percibe como una desviación de la normalidad". "Se efectúa una Intervención Farmacéutica cuando se actúa para intentar solucionar un PRM detectado, llevando a cabo la alternativa escogida". Apesar das diferenças nos sistemas de saúde dos países, a Atenção Farmacêutica é necessária e pode ser aplicável para todos os países.

Para que a farmácia retorne à atividade de estabelecimento de saúde, desempenhando importante função social e tendo o farmacêutico como líder, torna-se necessário investir na formação que resulte na melhoria do atendimento e, conseqüentemente, na conscientização da população para o uso correto dos medicamentos. Para isto, o farmacêutico deve possuir o conhecimento teórico, aliado à habilidade de comunicação nas relações interpessoais.

Atualmente, a OMS e outras Associações Farmacêuticas de relevância internacional consideram que a Atenção Farmacêutica é atividade exclusiva do farmacêutico e que este deve tê-la como prioridade para o desenvolvimento pleno de sua profissão.

A tecnologia de uso dos medicamentos, mais especificamente referente ao processo de atendimento, representado pela relação direta entre o farmacêutico e o usuário do medicamento, é enfatizada como a atividade mais importante do farmacêutico, pois este é o detentor privilegiado do conhecimento sobre o medicamento. No entanto, esta tecnologia ainda é incipiente ou inexistente, tanto no sistema público quanto no privado, devido à(s):
• Crise de identidade profissional do farmacêutico e, em conseqüência, falta de reconhecimento social e sua pouca inserção na equipe multiprofissional de saúde, não representando um referencial como profissional de saúde na farmácia. Porém, existe uma busca de conhecimento como ferramenta para interferir no processo de melhoria da qualidade de vida da população e para que haja valorização do profissional farmacêutico no país.
• Deficiências na formação, excessivamente tecnicista, com incipiente formação na área clínica. Descompasso entre a formação dos farmacêuticos e as demandas dos serviços de atenção à saúde, tanto públicos como privados e nos diferentes níveis, bem como daquelas referentes ao setor produtivo de medicamentos e insumos necessários ao âmbito da saúde. Falta de diretrizes e escassez de oportunidades de educação continuada;
• Dissociação entre os interesses econômicos e os interesses da saúde coletiva, com predomínio dos primeiros, resultando na caracterização da farmácia como estabelecimento comercial e do medicamento como um bem de consumo, desvinculados do processo de atenção à saúde;
• Prática profissional desconectada das políticas de saúde e de medicamentos, com priorização das atividades administrativas em detrimento da educação em saúde e da orientação sobre o uso de medicamentos;
• Iniqüidade no acesso aos medicamentos, embora exista um compromisso crescente dos gestores, farmacêuticos e de outros profissionais de saúde com a garantia de acesso da população às ações de atenção à saúde, incluindo-se a Assistência Farmacêutica, tanto no setor público como privado;
• Falta de integração e unidade entre as entidades representativas da categoria farmacêutica e outros segmentos da sociedade em torno das políticas de saúde.

Portanto, antes da implantação da Atenção Farmacêutica, é necessário garantir o acesso do usuário ao serviço de saúde e ao medicamento, investir maior tempo no diálogo com o paciente e conscientizar o profissional farmacêutico de sua responsabilidade no processo. Esta conscientização deve ser iniciada no curso de graduação, sendo que as tecnologias devem ser adequadas e baseadas no acolhimento e nas necessidades dos usuários, pois qualquer serviço de saúde é espaço de alta densidade tecnológica, que deve ser colocada a serviço da vida dos cidadãos. Esta mudança não depende só da prática do farmacêutico, e sim, do serviço como um todo empenhado no estabelecimento de uma relação de confiança e respeito mútuo, entre o usuário e o provedor do cuidado, permitindo a superação das barreiras que impedem o estabelecimento do diálogo. Porém, para o exercício desta atividade o Farmacêutico precisa estar consciente de sua responsabilidade no processo desde o curso de graduação.

Entretanto, algumas modificações positivas já foram observadas na profissão farmacêutica no Brasil, sobretudo na última década, com alterações na legislação sanitária que incentivaram a presença do Farmacêutico nas Farmácias e Drogarias, além da Lei dos Genéricos que permite a intercambialidade do medicamento de referência pelo genérico apenas na presença do profissional farmacêutico (Lei n� 9787 de 10/02/99) (Brasil, 1999). Portanto, o cenário atual é favorável e deve ser utilizado para estimular a mudança do perfil desse profissional, aproximando-o do paciente visando à prevenção e promoção de saúde, utilização racional do medicamento e o desenvolvimento gradual da Atenção Farmacêutica em todas as suas vertentes.

A implantação da Atenção Farmacêutica nas Farmácias Comunitárias enfrenta obstáculos que incluem o vínculo empregatício do profissional farmacêutico e a rejeição do programa por gerentes e proprietários, além da insegurança e desmotivação por parte dos farmacêuticos, devido ao excesso de trabalho e falta de tempo para se dedicar ao atendimento, perdendo a concorrência para os balconistas em busca de comissões sobre vendas. Há necessidade de estimular a atuação profissional, principalmente de acadêmicos, sendo esse o primeiro passo para o sucesso da Atenção Farmacêutica, uma vez que a sociedade começa a reconhecer a importância do atendimento realizado pelo farmacêutico.

Referências bibliográficas:

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-93322008000400006&script=sci_arttext;

MENEZES, E.B.B. Atenção farmacêutica em xeque. Rev. Pharm. Bras., v.22, n. p.28, 2000;

BRASIL. Lei nº 9787, de 10 de fevereiro de 1999. Lei dos Medicamentos Genéricos. Altera a lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976, que dispõe sobre a vigilância sanitária, estabelece o medicamento genérico, dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos e da outras providencias. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 10 fev. 1999;

http://www.scielo.br/pdf/rbcf/v41n4/a02v41n4.pdf e;

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/PropostaConsensoAtenfar.pdf.

sexta-feira, 2 de julho de 2010

Caso clínico #3

Tópico destinado a um caso clínico. A participação dos leitores é essencial para que este espaço exista. Participem dando suas opiniões e contribuições. As respostas serão fornecidas aos participantes que deixarem seus e-mails e um caso clínico por semana será postado. Este é o terceiro caso clínico e será voltado para a área a medicina, sendo assim, deverá ser diagnosticada a patologia.