Tópico destinado a um caso clínico. A participação dos leitores é essencial para que este espaço exista. Participem dando suas opiniões e contribuições. As respostas serão fornecidas aos participantes que deixarem seus e-mails e um caso clínico por semana será postado. Este é o segundo caso clínico e será voltado para a área da farmácia, sendo assim, deverão ser diagnosticados os PRM's (problemas relacionados aos medicamentos) e deverá ser estabelecido o esquema terapêutico.
[Caso clínico #2]
ResponderExcluirPaciente do sexo masculino, 40 anos, chega ao consultório de anestesiologia para consulta pré-anestésica, já que realizará uma cirurgia dentro de poucos dias, quando receberá anestesia geral. Após exame clinico e realização de exames que não contra-indicam uma cirurgia, o médico anestesiologista suspendeu os medicamentos (anti-hipertensivo e ansiolítico) utilizados pelo paciente, alguns dias antes do procedimento cirúrgico. No dia da intervenção cirúrgica o médico anestesiologita confirma com o paciente as recomendações antes da anestesia e inicia o procedimento utilizando os seguintes medicamentos:
-indução pré-anestésica: midazolam;
-indução anestésica: propofol;
-manutenção por uma combinação entre anestésicos inalatórios (halotano, dióxido de azoto) e um intravenoso;
-relaxante muscular.
Durante o procediemento o paciente sofre uma queda brusca da PA (pressão arterial) seguida de parada respiratória, a qual é revertida pelo anestesiologista. Não entendo o ocorrido o médico anestesiologista resolve investigar a fundo e monta uma ficha técnica sobre o paciente:
-antecedentes familiares: pai com renite alérgica e mãe asmática;
-antecedentes pessoais: quando criança (6 aos 16 anos) foi tratado de crises de asma as quais ficaram espassadas com os anos e não fazia mais uso de medicamento broncodilatador há mais de 2 anos;
-tratamentos atuais: hipertensão tratada com metildopa e espironolactona há cerca de 2 anos e meio. Distúrbio moderado de ansiedade em tratamento com alprazolam.
Pergunta-se:
-por quê o médico anestesiologista suspendeu os medicamentos do paciente dias antes do procedimento cirúrgico?
-por quê, mesmo com todos os cuidados tomados pelo médico anestesiologista, o paciente demonstrou problemas durante a cirurgia? Explique fisiológica e farmacologicamente?
-qual provável manobra utilizada pelo médico, durante a cirurgia, resultou no revertimento do estado do paciente?
Alguns fatores são importantes, se o caso for direcionado para a área da medicina especificamente, são eles:
ResponderExcluir-qual foi a cirurgia realizada? Houve alguma complicação?
-qual foi o motivo (fisiológico) da parada cardíaca?
-a parada cardíaca foi em que ritmo cardíaco? Fibrilação ventricular? Taquicardia ventricular sem pulso? Atividade elétrica sem pulso? Assistolia? Bradicardia/taquicardia com repercussões hemodinâmicas?
Mas como o caso é direcionado para a farmácia, considero que a suspensão da metildopa foi inadequada. Digo isso porque o paciente estaria hipertenso para a cirurgia. Não suspendendo a metildopa, o anestesista deveria diminuir a quantidade de halotano usado ou optar por outro anestésico, o que me parece mais razoável. Aliás, o halotano tem sido usado cada vez menos. Vale lembrar que o halotano aumenta a chance de arritmias cardiacas e isso piora ainda mais com o uso de adrenalina. Então escolher este anestésico nessa situação é arriscado.
Mas julgando as consequências e não as ações do anestesista, a suspensão de tais medicamentos deve ocorre quando há necessidade de um procedimento anestésico pela interação medicamentosa negativa que há entre eles, por exemplo, a metildopa é um simpatolítico que tem ação antiipertensiva e quando administrada concomitantemente com anestésicos injetáveis e inalatórios pode ocorrer risco de hipotensão acentuada; a CAM é ligeiramente reduzida; a resposta à efedrina é menor e a resposta às catecolaminas de ação direta é maior; o uso de naloxona pode levar à hipertensão de rebote; pode levar à hepatite pós-operatória, devendo ser evitado o uso de halotano.
Já o alprazolam como sedativo e ansiolítico, pode potencializar o efeito depressor tanto do propofol quanto do midazolam, podendo levar a um quadro de hipotensão arterial e depressão dos centros respiratórios que pode levar a morte por parada cardio-respiratória.
A espironolactona, análoga da aldosterona, tem função terapêutica de diminuir os níveis da pressão arterial, aumentando a excreção de sódio. O que pode também interferir negativamente na anestesia, tanto pelo aumento da depuração renal, tanto por promover a queda da pressão arterial.
Mesmo que o anestesiologista tenha feito tudo perfeitamente, há o risco do paciente não ter aderido a exclusão total dos medicamentos que utilizava no seu tratamento para hipertensão arterial e ansiedade, fato que ocasionou um sinergismo entre as drogas, farmacologicamente deprimindo ainda mais o Sistema Nervoso, sendo a causa da queda brusca da pressão arterial e da parada respiratória. Outro fator culminante é o histórico alérgico (asma) da paciente, o que pode ter contribuído para o quadro de depressão respiratória.
Deve-se retirar o paciente da indução anestésica inalatória, desobstruir as vias respiratórias e iniciar a respiração artificial (quatro respirações rápidas ou Ambu-bag® com 100% de oxigênio), Administrar por via endovenosa a adrenalina que atua de modo simpaticomimético por se ligar aos receptores ALFA e BETA-adrenérgicos. Por sua ação ionotrópica positiva e sobre o sistema circulatório, aumenta o débito cardíaco, eleva a pressão arterial, e aumenta a freqüência respiratória. Administrar por via endovenosa Atropina, antagonista colinérgico a receptores muscarinicos, necessária para compensar a relação simpática vs parassimpática, por aumentar a metabolização de acetilcolina pela acetilcolinesterase.